Befundorientierter Festzuschuss

Befundorientierter Festzuschuss

Zahnlücke: Vier Versorgungen, ein Festzuschuss

Bei Zahnersatz, also Kronen, Brücken, Prothesen, aber auch Implantaten zahlen die gesetzlichen Krankenkassen einen Teil der Kosten. Der befundorientierte Festzuschuss deckt jedoch nicht alle Kosten ab. Patienten zahlen einen Eigenanteil. Doch wie hoch ist die Kassenleistung? Und welche Leistungen werden bezuschusst?

Am 1. Oktober 2020 steigen die Zuschüsse. Dann zahlen die Krankenkassen 60 Prozent der Regelversorgung, mit einem lückenlosen Bonusheft bis zu 75 Prozent. Doch wie wird der Festzuschuss genau berechnet?

Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse bekommt jeder Versicherte einen Zuschuss für den Zahnersatz. Wie funktioniert das? Bei den Kosten des Zahnersatzes werden alle Patienten gleich behandelt. Zu Beginn der Behandlung untersucht der Zahnarzt den Patienten und erstellt einen Befund. Mit diesem Befund ordnet er die Schäden anhand einer klar definierten Tabelle ein. Zu diesem Zweck hat der sogenannte gemeinsame Bundesausschuss, in dem Krankenkassen, Zahnärzte, Zahntechniker und Vertreter der Versicherten vertreten sind, über 40 Befunde katalogisiert. Für jeden Befund – z.B. fehlender sichtbarer Zahn – gibt es eine exakte Summe - den befundorientierten Festzuschuss – von der gesetzlichen Krankenkasse. Der Patient wählt nun, gemeinsam mit dem Zahnarzt, auf welche Art der Zahn ersetzt werden soll.

Festzuschuss kann höher ausfallen

Dabei hilft das Bonusheft. Der Festzuschuss kann weiter erhöht werden. Je regelmäßiger der Patient seinen Zahnarzt besucht, desto mehr Geld wird erstattet. Sind regelmäßig Besuche über 5 Jahre im Bonusheft verzeichnet, steigt der Festzuschuss auf 70 Prozent. Ist der Patient 10 Jahre regelmäßig zur Vorsorge gegangen, beträgt der Festzuschuss sogar 75 Prozent der Regelversorgung (Stand 1.10.2020).

Bekomme ich einen Kostenvoranschlag?

Für die exakte Summe gibt es bei Zahnersatz einen besonderen Kostenvoranschlag - den Heil- und Kostenplan (HKP).

Hier sind alle Zähne des Gebisses mit Hilfe einer Nummern aufgelistet. Der Zahnarzt trägt den Befund mittels festgelegter Kürzel in den HKP ein. Damit beschreibt er den aktuellen Zustand der Zähne. Im HKP wird auch zwischen verschiedenen Arten der Versorgung unterschieden. Da ist die Regelversorgung. Sie ist die Grundversorgung bei den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Fehlt ein Backenzahn im Oberkiefer ist die Regelversorgung eine Brücke.

Der Versicherte kann nun überlegen, ob ihm die Regelversorgung ausreicht. Will er die gesunden eigenen Zähne nicht für eine Brücke beschleifen lassen, kann er sich für ein Implantat entscheiden. Dieser hochwertige Zahnersatz nennt sich "andersartige Versorgung". Der Festzuschuss bleibt immer gleich - unabhängig vom gewählten Zahnersatz.

Gesamtkosten: Zuschuss plus Eigenanteil

Die voraussichtlichen Gesamtkosten des Zahnersatzes sind im HKP aufgelistet. Die Kosten setzen sich zusammen aus:

  • dem Honorar des Zahnarztes für Leistungen im Rahmen der Regelversorgung (BEMA),
  • dem Honorar des Zahnarztes für individuell zusätzliche Leistungen (GOZ)
  • und den geschätzten Material- und Laborkosten.

Der ausgefüllte und unterzeichnete Plan wird an die Kasse geschickt. Die Krankenkasse trägt die befundbezogenen Festzuschüsse in den HKP ein. Wichtig: Die Krankenkasse setzt hier die höheren Zuschüsse ein, die durch ein lückenloses Bonusheft erlangt wurden.

Härtefallregelung: hundert Prozent Zuschuss für Zahnersatz

Wenn ein gewisses monatliches Bruttoeinkommen unterschritten wird, können Versicherte einen Festzuschuss von insgesamt 100 Prozent erhalten. In diesem Fall kommen zu den 60 Prozent Festzuschuss der Regelversorgung weitere 40 Prozent hinzu. Gleiches gilt, wenn die Kosten der Heimunterbringung von einem Träger der Sozialhilfe gezahlt wird. Nachweise hierfür muss der Patient seiner Krankenkasse vorlegen.

Höherer Festzuschuss aufgrund SGB V

Kommt die gleitende Härtefallregelung in Betracht, kann die Krankenkasse den höheren Festzuschuss zahlen. Von der Härtefall-Regelung profitieren Versicherte mit monatlichen Bruttoeinnahmen von weniger als 1.274 Euro (Stand: 2020) oder 1.751,75 Euro, wenn sie mit einem Angehörigen zusammen wohnen (für jeden weiteren Angehörigen jeweils plus 318,50 Euro). Der höhere Zuschuss kann gezahlt werden, wenn Sie

  • Bafög beziehen
  • Sozialhilfe bekommen
  • Hartz-IV bekommen
  • Empfänger von Kriegsopferfürsorge sind
  • eine Grundsicherung im Alter bekommen
  • eine Erwerbsminderung haben oder
  • in einem Heim leben und die Kosten dafür ein Sozialhilfeträger oder die Kriegsopferfürsorge übernimmt.

Die Rechnung

Für die Abrechnung des Festzuschusses gegenüber der Krankenkasse sendet der Zahnarzt den Kostenplan an die Kassenzahnärztliche Vereinigung seines Bundeslandes. Die Behandlung darf erst erfolgen, nachdem die Krankenkasse den Antrag genehmigt hat.

Kosten vergleichen

Für Patienten, die gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz wünschen: In dem Plan können Patienten den Unterschied der Kosten bei Regelversorgung und den geplanten Leistungen direkt vergleichen.