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Der Heil- und Kostenplan - auf den Punkt gebracht

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan, kurz HKP, für gesetzlich versicherte Patienten, die Zahnersatz benötigen. Auf der Grundlage der Therapie- und Kostenplanung bemisst die Krankenkasse ihre Zuschüsse.

Allerdings ist für Laien schwer zu verstehen, was die Felder, Kürzel und Tabellen auf dem Blatt bedeuten. proDente erklärt hier den HKP Schritt für Schritt. Natürlich können Sie auch in unsere interaktive Anwendung schauen.

Der Heil- und Kostenplan ist in fünf Bereiche gegliedert:

I. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan

Jeder Zahn im menschlichen Gebiss ist nach dem so genannten einheitlichen Zahnschema mit einer zweistelligen Nummer versehen. Diese "Gebissformel" teilt unseren Kiefer mit der ersten Nummer in vier Quadranten. Vom Blickwinkel des Patienten aus, erhält:

  • der rechte Oberkieferquadrant die Ziffer 1,
  • der linke Oberkieferquadrant die Ziffer 2,
  • der linke Unterkiefer die Ziffer 3 und
  • der rechte Unterkiefer die Ziffer 4.

Die jeweils zweite Nummer benennt den einzelnen Zahn innerhalb des Quadranten von der Mitte nach hinten: Der mittlere Schneidezahn bekommt die Ziffer 1, der seitliche Schneidezahn die Ziffer 2, der Eckzahn die Ziffer 3 usw., bis hin zum Weisheitszahn mit der Ziffer 8. Die Kombination der beiden Nummern ergibt die genaue Position eines Zahns.

In der im HKP abgebildeten Tabelle sind alle Zähne des Gebisses mittels dieser Nummern in zwei Zeilen aufgeführt.

Zeile B (=Befund): Der Zahnarzt trägt den Befund mittels festgelegter Kürzel in die Zeile oberhalb oder unterhalb des jeweiligen Zahns ein. Damit beschreibt der Arzt den aktuellen Zustand der Zähne.

Zeile R (=Regelversorgung): Die Regelversorgung ist die Grundversorgung im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Die eingetragenen Kürzel stehen für die Behandlung, die für den Befund vorgesehen ist. Im Folgenden dient die Zeile R als Grundlage, um den Festzuschuss zu berechnen.

Zeile TP (=Therapieplanung): Im Beratungsgespräch entscheiden Zahnarzt und Patient gemeinsam, ob die Regelversorgung ausreicht. Wählt der Patient eine darüber hinausgehende Versorgung, trägt der Zahnarzt die jeweiligen Kürzel in die Zeile TP zur Therapieplanung ein.

Alle Kürzel sind in der Legende unter Erläuterungen erklärt.

Für zusätzliche Hinweise, wie die Angaben zum Alter einer vorhandenen Brücke oder zum gewählten Metall, gibt es weitere Felder zum Ankreuzen und Ausfüllen.

II. Befunde für die Festzuschüsse

In der Spalte R von Teil I hat der Zahnarzt die Regelversorgung angegeben. Alle diese Versorgungsleistungen haben Nummern, die der Zahnarzt in Spalte 1 unter Befundnummer einträgt. Die jeweilige Nummer entnimmt der Zahnarzt der so genannten „Festzuschuss-Richtlinie“.

In die Spalten 2 und 3 schreibt der Zahnarzt die Bezeichnung des zu behandelnden Zahns bzw. des Gebiets bei einer Brücke oder Prothese sowie die Anzahl der Befunde.

III. Kostenplanung

In diesem Teil stehen die voraussichtlichen Gesamtkosten des Zahnersatzes. Die Kosten setzen sich zusammen aus:

  • dem Honorar des Zahnarztes für Leistungen im Rahmen der Regelversorgung (BEMA),  
  • dem Honorar des Zahnarztes für individuell zusätzliche Leistungen (GOZ)
  • und den geschätzten Material- und Laborkosten.

BEMA heißt Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung: Jede Leistung ist mit einer so genannten BEMA-Nummer versehen, die der Zahnarzt unter 1 in der ersten Spalte einträgt. So steht beispielsweise BEMA-Nr. 20a für „metallische Vollkrone“. Spalte 2 zeigt die Anzahl der Leistung.

Das zahnärztliche Honorar BEMA unter 2: Den Betrag ermittelt der Zahnarzt mit einer bundeseinheitlichen Formel: Alle BEMA-Nummern haben Punktwerte, die der Zahnarzt zusammenrechnet und dann mit dem festgelegten Punktwert 0,7143 multipliziert.

Zahnärztliches Honorar GOZ (geschätzt) unter 3: GOZ ist die private Gebührenordnung für Zahnärzte. Privatleistungen nach der GOZ fallen an, wenn der Patient eine über die Regelversorgung hinausgehende Leistung wünscht. Diese listet der Zahnarzt auf der zweiten Seite, der Anlage zum HKP, auf. Die Summe wird auf die erste Seite unter III/3 übertragen.

Unter 4 führt der Zahnarzt alle geschätzten Kosten für Material und Labor auf. Die voraussichtlichen Gesamtkosten für die Behandlung unter 5 errechnen sich aus den oben angegebenen Beträgen. Der dritte Teil muss mit Datum und Unterschrift des Zahnarztes versehen sein, bevor die Krankenkasse den HKP erhält.

IV. Zuschussfestsetzung

Die Krankenkasse trägt die jeweiligen Beträge der Festzuschüsse direkt neben den unter II. gelisteten Befunden ein. Am Ende der Spalte steht die vorläufige Summe. Wichtig: Die Krankenkasse setzt hier auch den Bonus ein, den das Bonusheft mit jährlichen Kontrollterminen belegt. Ist der Patient in den letzten fünf Jahren regelmäßig zur Kontrolle gegangen, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent, bei zehn Jahren sogar um 30 Prozent.

Trifft bei Patienten die Härtefall-Regelung zu, d.h. gesetzlich liegt die volle Befreiung von den Zahnersatzkosten vor, übernimmt die Krankenkasse für die Regelversorgung den doppelten Festzuschuss und gibt das in dem hier vorgesehenen Feld an.

Der vierte Teil wird von der Krankenkasse mit Datum, Unterschrift und Stempel bestätigt, bevor sie den HKP an den Patienten zurücksendet.

V. Rechnungsbeträge

Der Zahnarzt trägt hier die tatsächlich angefallenen Kosten ein: Eventuell während der Behandlung entstandene, zusätzliche BEMA-Leistungen weist er unter 2 aus. Dazu gehören beispielsweise die Neuanfertigung eines Provisoriums oder nachträgliche Befunde. Versandkosten fallen an, wenn die Praxis Abformungen und weitere Arbeitsunterlagen an das gewerbliche Labor verschickt hat. Unter 7 steht die Summe aller angegebenen Beträge, also die Gesamtkosten für die Behandlung. In 8 können auch Festzuschüsse für nachträgliche Befunde enthalten sein. Wird der Betrag von der Gesamtsumme abgezogen, ergibt sich der Versichertenanteil unter 9 – für den Patienten das wichtigste Feld, da es ausweist, wie viel er selbst bezahlen muss. Darüber erhält der Patient eine gesonderte Rechnung.

Für die Abrechnung des Festzuschusses gegenüber der Krankenkasse sendet der Zahnarzt den HKP an die Kassenzahnärztliche Vereinigung seines Bundeslandes.

Der HKP von Kopf bis Fuß: Angaben zu Patient und Praxis

Im oberen Teil überträgt der Zahnarzt Patientendaten, die auf der Versichertenkarte des Patienten gespeichert sind. Weiterhin notiert er seine Vertragszahnarzt-Nummer und versieht den Plan mit dem Erstellungsdatum sowie seinem Stempel. Der Patient unterschreibt den HKP. Im unteren Teil steht die Anschrift des Patienten. Ein eventuell hinzugezogener Gutachter kann den Behandlungsplan bestätigen. Der Zahnarzt füllt Einsatzdatum und Herstellungsort des Zahnersatzes aus und unterschreibt die erfolgte Eingliederung.

Teil 2: Die Anlage zum HKP

Für Patienten, die gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz wünschen: In dem Plan verwendet der Zahnarzt Kürzel aus dem Leistungskatalog der GOZ. Im unteren Feld können Patienten den Unterschied der Kosten bei Regelversorgung und den geplanten Leistungen direkt vergleichen.