Ab 1. Januar 2005 gelten für gesetzlich Versicherte neue Regelungen für die Versicherung und Bezuschussung von Zahnersatz:  Neu ist die separate Pflichtversicherung für Zahnersatz. Und neu sind die „befundbezogenen Festzuschüsse“. Was heißt das genau?

Auch im Jahr 2005 besitzt jeder gesetzlich Versicherte eine Versicherung für die Kosten einer Zahnersatzbehandlung. Wird Zahnersatz notwendig erhält er – wie heute – einen Zuschuss seiner gesetzlichen oder privaten Zahnersatzpflichtversicherung zu den Kosten der Behandlung.

Neues Zuschuss-System

Die Systematik, nach der die gesetzlichen Krankenkassen Zahnersatz bezuschussen, wird zum 1. Januar 2005 umgestellt: Statt der heute üblichen prozentualen Zuschüsse wird es befundbezogene Festzuschüsse geben.

Worin besteht der Unterschied?

Heute übernimmt die Krankenkasse einen prozentualen Anteil der Gesamtkosten einer Zahnersatzbehandlung. Praktisch bedeutet das: Gewährt die Krankenkasse „Patient A“ einen Zuschuss von 50%, erhält der Patient in unserem fiktiven Beispiel für eine einfache Versorgung mit Gesamtkosten von 1.000 € einen Zuschuss von 500,- €.

Entscheidet sich Patient B – mit dem gleichen medizinischen Problem, dem gleichen Zuschuss (50%) und in der gleichen Zahnarztpraxis für eine aufwändigere Versorgung mit Gesamtkosten von 2.500,- € zahlt seine Krankenkasse ihm 1250,- €. Derjenige Patient, der sich nur eine einfache Versorgung leisten kann, bekommt auch nur einen geringen Zuschuss von der Solidargemeinschaft. , Während derjenige, der sich einen teuren Zahnersatz leisten kann, einen höheren Zuschuss bekommt.

Ab 2005: Befund orientierte Festzuschüsse

Mit den ab 1. Januar 2005 geltenden befundbezogenen Festzuschüssen wird nach der Formel „gleiche Ausgangssituation (im Gebiss) – gleicher Zuschuss“ eine neue Systematik eingeführt.  Sie orientiert sich nicht an den Kosten der Behandlung sondern an der Ausgangssituation im Gebiss –  dem Befund.

Zu diesem Zweck hat der „Gemeinsame Bundesausschuss“, ein Fachgremium,  dem Vertreter der Krankenkassen, der Zahnärzteschaft und neutrale Mitglieder, sowie mit beratender Stimme Vertreter der Versicherten und der Zahntechniker angehören, fristgerecht zum 14. Juli 2004 die Befunde katalogisiert.

Kämen Patient A und Patient B am 4. Januar 2005 mit dem gleichen Befund in die gleiche Zahnarztpraxis und würden – wie in unserem oben beschriebenen Beispiel – gänzlich unterschiedlichen Zahnersatz wählen, bekämen Sie dennoch den gleichen Zuschuss.

Bonusheft ist weiterhin wichtig

Die Höhe des Zuschusses ist weiterhin von dem Nachweis regelmäßiger zahnärztlicher Untersuchungen abhängig (Bonusheft).

Höhe der Zuschüsse werden derzeit definiert

Nach den Vorgaben des „GKV-Modernisierungsgesetzes“ hat der  „Gemeinsame Bundesausschuss“ inzwischen die Befunde katalogisiert. Diesen Befunden sind zugleich Regel-versorgungen zugeordnet worden. Das heißt, der Gemeinsame Bundesausschuss hat für jeden Befund die durchschnittlichen Kosten einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Zahnersatzversorgung ermittelt. Diese Regelversorgung dient als Basis für die Berechnung der Höhe der Bezuschussung des jeweiligen Befundes.

In einem nächsten Schritt muss der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 30. November 2004 die Höhe der jeweiligen Festzuschüsse bekannt machen.